Diagnóstico del infarto agudo de miocardio

Una consecuencia de la elevada incidencia de arteriopatías coronarias en EE.UU. es el ingente número de visitas al hospital. Aproximadamente 5 millones de personas visitan la sala de urgencias cada año como consecuencia de un dolor torácico.² Esta enorme población de pacientes representa un desafío significativo para el diagnóstico de los especialistas de urgencias. Algunos de los pacientes que presentan dolor torácico pueden padecer un episodio coronario grave potencialmente mortal, mientras que otros pueden tener sólo una afección relativamente menos grave o que no afecte al corazón. Si no se evalúa adecuadamente a los pacientes con dolor torácico, entonces se ingresarán innecesariamente algunos pacientes sin afección coronaria aguda, mientras que otros pacientes con IM pueden ser dados de alta. Muchos de los pacientes sin IM ingresados en el hospital con dolor torácico, tienen angina inestable o insuficiencia cardíaca congestiva; sin embargo, un gran número de pacientes son ingresados innecesariamente por una afección no cardíaca del dolor torácico.³ Se estima que el coste de las admisiones innecesarias de pacientes en hospitales con dolor torácico puede ser de unos 12 billones de dólares.⁴ Se considera que aproximadamente entre el 35% y el 70% de las 1,5 millones de admisiones de pacientes en las unidades de cuidados coronarios son innecesarias.⁵

Por el contrario, entre el 2% y el 10% de los pacientes que presentan en la sala de urgencias dolor torácico y que son enviados a sus casas o se ingresan en camas sin monitorización, padecen un IM. Los pacientes con IM sin diagnosticar no sólo tienen una tasa de mortalidad más elevada que los pacientes ingresados en las unidades de cuidados coronarios, sino que el IM no diagnosticado es la principal causa de las querellas por negligencia médica entre los pacientes de urgencias.⁵ Por este motivo, una correcta clasificación de los pacientes de urgencias con dolor torácico no sólo reducirá la tasa de morbimortalidad, sino que además disminuirá las querellas contra los centros sanitarios.

Además de determinar qué pacientes son más susceptibles de sufrir un IM, los médicos de urgencias necesitan identificar de forma rápida y segura a los pacientes con IM que puedan beneficiarse de la terapia trombolítica. Los mayores beneficios se producen cuando la terapia trombolítica se inicia en las 3 horas siguientes al inicio de los síntomas, aunque también se han observado beneficios cuando se inicia en las 12 horas siguientes.⁶

El diagnóstico del IM se basa en la historia del paciente (presencia de factores de riesgo), los signos y síntomas clínicos, los resultados del electrocardiograma y las concentraciones en suero de marcadores biológicos cardíacos como se indica en la ilustración ¹. Durante casi 20 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado que un diagnóstico de IM debe basarse en el cumplimiento de al menos dos de los siguientes criterios: (1) historia clínica de dolor torácico de tipo isquémico con una duración de 20 minutos,(2) cambios en los resultados de ECG seriados, y (3) un incremento inicial y una posterior caída de las concentraciones séricas de enzimas cardíacas.² Estos criterios siguen siendo esenciales para el diagnóstico del IM, sin embargo, nuestro actual entendimiento de las afecciones cardíacas agudas pone de manifiesto la debilidad de los criterios de la OMS.^5-7

La historia del paciente es un componente importante para el diagnóstico, no obstante, pueden aparecer síntomas inespecíficos en hasta un tercio de los pacientes, sobre todo en casos de pacientes mayores o con diabetes. Aunque entre el 70% y el 80% de los pacientes diagnosticados con un IM presenta un dolor torácico de tipo isquémico, a menos del 25% de los pacientes ingresados por dolores torácicos se les diagnostica posteriormente un IM.⁶

El ECG de 12 derivaciones también es una valiosa herramienta para el diagnóstico que debe realizarse en pacientes que presenten dolor torácico. Los pacientes con elevación de 1 mV del segmento ST con derivaciones contiguas o síntomas de un nuevo hemibloqueo ventricular izquierdo son candidatos para una revascularización inmediata, ya sea por trombólisis o por angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).⁶ Sin embargo, el ECG puede no tener utilidad para el diagnóstico en hasta un 50% de los pacientes y los errores médicos en la interpretación de los electrocardiogramas pueden producirse en hasta un 12% de los pacientes con dolor torácico.^5-7

El papel de los marcadores biológicos cardíacos en la evaluación de los pacientes de urgencias que presentan dolor torácico sigue ganando importancia. Los marcadores biológicos pueden servir para confirmar el diagnóstico en pacientes sintomáticos con variaciones en el ECG. El valor diagnóstico adicional de los marcadores cardíacos se encuentra en la valoración de la mayoría de los pacientes que presentan síntomas inespecíficos o ECG sin valor diagnóstico.⁷ En la tabla 1 se indican las afecciones que suelen asociarse con concentraciones elevadas de marcadores biológicos cardíacos comunes. Estos marcadores biológicos se encuentran en los tejidos cardíacos y se liberan en el torrente circulatorio tras el inicio de la necrosis de miocardio durante un IM. A excepción de la troponina-I cardíaca (cTnI), estos marcadores también se encuentran en otros tejidos del organismo. Por lo tanto, miles de afecciones no cardíacas pueden ocasionar la elevación de las concentraciones de estos marcadores biológicos. Esta falta de especificidad cardíaca es una de las principales debilidades de la mayoría de los marcadores biológicos.

Inicio de página

Troponina-I

La unidad contráctil (o sarcómero) de la fibra del músculo estriado está compuesta por unos filamentos gruesos y otros delgados. El filamento grueso está formado principalmente por miosina, mientras que el filamento delgado está formado por actina, tropomiosina y troponina. La contracción muscular se produce cuando los filamentos gruesos y delgados se deslizan entre sí, acortando la longitud del sarcómero. La interacción entre los filamentos gruesos y delgados está regulada por el complejo de troponina que se encuentra en los filamentos delgados.¹² El complejo de troponina está compuesto por tres subunidades de proteínas: la troponina-I (TnI), la troponina-T (TnT) y la troponina-C (TnC) (ilustración 2). La contracción lograda por el calcio del músculo estriado (músculo esquelético rápido, músculo esquelético lento y músculo cardíaco) está regulada por el complejo de troponina; la contracción del músculo liso está regulada por la calmodulina.^12-14 Se han identificado tres isoformas distintas específicas de los tejidos de la TnI: dos en el músculo esquelético y una en el músculo cardíaco. Aunque la masa molecular de las dos isoformas esqueléticas de la TnI es aproximadamente el mismo (19,8 kDa), el 40% de su secuencia primaria es único. La isoforma cardíaca de la TnI (cTnI) tiene una secuencia adicional de 31 aminoácidos en el extremo N, que da como resultado una masa molecular de 24 kDa y aproximadamente una diferencia del 40% en la secuencia primaria, en comparación con las dos isoformas esqueléticas de la TnI.^15,16 La cTnI nunca se ha aislado del músculo esquelético. En el corazón, la cTnI parece estar distribuida de manera uniforme por los atrios y los ventrículos. Esta especificidad absoluta de la cTnI en el tejido cardíaco hace de ella un marcador biológico ideal para la lesión del miocardio.¹⁷

Inicio de página

Marcadores biológicos cardíacos

El marcador biológico ideal para la detección de la lesión de miocardio debe estar presente en una concentración relativamente elevada dentro del tejido cardíaco, no tener otras fuentes significativas de tejidos distintas al corazón, tener una elevada sensibilidad clínica (menos resultados falsos negativos) y una elevada especificidad (menos resultados falsos positivos), ser detectable en la sangre poco después del inicio del dolor torácico, presentarse en concentraciones elevadas en sangre varios días después del inicio de los síntomas y contar con un ensayo de respuesta rápida (como uno realizado en un analizador automático). La "National Academy of Clinical Biochemistry" (NACB) (Academia Nacional de Bioquímica Clínica), junto con los investigadores más destacados dentro del campo de los marcadores biológicos cardíacos, han propuesto unas recomendaciones sobre las prácticas de laboratorio para el uso de los marcadores cardíacos en las arteriopatías coronarias. Puesto que ningún marcador biológico reúne por sí mismo todos los criterios de un marcador biológico ideal, la NACB propone el uso de dos marcadores para el diagnóstico del IM: un marcador precoz y un marcador confirmatorio. Los pacientes acuden a la sala de urgencias en diferentes momentos desde el inicio de los síntomas (oscilando entre horas y días), por lo tanto, el uso de dos marcadores facilita el diagnóstico tanto de los pacientes que acuden pronto como de los que acuden más tarde. Las concentraciones en sangre del marcador precoz deben ser elevadas en las 6 primeras horas siguientes al inicio de los síntomas. La NACB propone a la mioglobina como marcador precoz ideal.¹⁸ Las concentraciones en sangre de la mioglobina pasan a ser elevadas en un plazo 2 horas en pacientes con IM.¹⁹

El marcador confirmatorio se debe poder detectar en la sangre entre las 6 y las 9 horas siguientes al inicio de los síntomas, debe tener una sensibilidad y una especificidad elevadas para las lesiones de miocardio y las concentraciones en sangre deben permanecer elevadas durante varios días. La NACB propone la cTnI y la cTnT como los marcadores ideales para un diagnóstico definitivo del IM.¹⁸ La mayor especificidad cardíaca de la cTnI le concede superioridad sobre la cTnT.^20,21 Los resultados de estudios clínicos han demostrado que las concentraciones elevadas de cTnI en suero (por encima de los valores umbrales establecidos para muestras de individuos sin IM) pueden detectarse entre las 4 y las 6 horas siguientes al inicio del dolor torácico, alcanzan sus valores máximos en aproximadamente 12 horas y permanecen elevadas entre 3 y 10 días tras el IM.^22-24 El patrón temporal de la liberación de cTnI en el torrente circulatorio tras el infarto es superior a los tiempos ventana de diagnóstico tanto de la lactato deshidrogenasa (LDH) como de la isoforma MB de la creatina cinasa (CK-MB). En la ilustración 3 y en la tabla 2 se muestran las características de diversos marcadores biológicos.

Ilustración 3: Concentraciones en sangre de los marcadores biológicos después de un IM25

La utilidad clínica de los ensayos de cTnI para la valoración de la lesión del miocardio se ha demostrado en diversos estudios clínicos, mostrando una mejorada especificidad cardíaca en comparación con otros marcadores biológicos cardíacos.^30-33 Aunque la determinación de las concentraciones de CK-MB se ha considerado tradicionalmente como el "patrón de oro" para el diagnóstico del IM, las concentraciones de CK-MB pueden estar elevadas por afecciones no cardíacas, ya que la CK-MB se encuentra en otros tejidos del organismo.²⁵ Esta falta de especificidad cardíaca absoluta de la CK-MB ha llevado al desarrollo de ensayos de proteínas tales como la mioglobina y las troponinas, que tienen una mayor sensibilidad y especificidad, respectivamente, para el diagnóstico de afecciones cardíacas agudas. Muchos investigadores han propuesto que los ensayos de cTnI deberían sustituir a los ensayos de CK-MB y LDH para la valoración de pacientes con posibles afecciones cardíacas.^32-34 Sin embargo, la CK-MB sigue considerándose como una herramienta importante en la valoración de la repetición de infartos, así como en la valoración de la revascularización después de la terapia trombolítica.³⁵

Inicio de página

Importancia de la toma de muestras seriadas

Las concentraciones en sangre de los marcadores biológicos cardíacos dependen del tiempo que ha transcurrido desde el comienzo de la necrosis del miocardio (ilustración 3; tabla 2). Debido al hecho de que los pacientes acuden al hospital en distintos momentos tras el inicio de los síntomas, es necesario realizar mediciones seriadas para conseguir un diagnóstico óptimo. Esta circunstancia se aplica a todos los marcadores biológicos que se analizan. Un protocolo para la medición de los niveles de cTnI requiere la realización de un análisis en el momento de la admisión del paciente y otros transcurridas 3, 6 y 9 horas; se realizarán las modificaciones necesarias en función de cada situación clínica.⁸ Algunos médicos pueden sostener que los análisis seriados no son necesarios con un marcador biológico como la cTnI, que parece tener especificidad cardíaca absoluta, puesto que las concentraciones elevadas en sangre sólo pueden observarse en presencia de necrosis de miocardio.¹⁸ No obstante, como se describe en el siguiente apartado, las concentraciones en sangre de la cTnI pueden estar elevadas en afecciones distintas al IM pero que impliquen una lesión cardíaca. Las mediciones seriadas de la cTnI, junto con los resultados del ECG y la historia y los síntomas del paciente, son necesarios para realizar el diagnóstio diferencial entre el IM y otras afecciones cardíacas, así como para determinar si los pacientes con IM están en una fase temprana o tardía tras el infarto.

Inicio de página

Afecciones miocardíacas que pueden elevar la concentración de cTnI

Al interpretar los resultados de los ensayos de cTnI es importante recordar que, aunque la cTnI es 100% específica de la lesión cardíaca, no es 100% específica del IM. Cualquier afección clínica que ocasione una lesión cardíaca incrementará los niveles en sangre de la cTnI. Como ya hemos indicado anteriormente, un diagnóstico preciso del IM depende de la interpretación de las concentraciones en sangre de la cTnI, junto con los resultados del ECG y la historia y los síntomas del paciente, al igual que con los resultados de los ensayos de un marcador cardíaco precoz como la mioglobina. Si las concentraciones de cTnI son elevadas y el cuadro clínico del paciente no indica un IM, entonces se deberá seguir investigando la posibilidad de un IM o deberá considerarse otra causa para la lesión cardíaca. Cuando se examina la historia del paciente en búsqueda de factores de riesgo cardiovascular, se deben examinar las causas no ateromatosas del IM. Numerosas afecciones distintas a la ateroesclerosis pueden provocar isquemia miocardíaca e IM: embolia coronaria causada por endocarditis, trombosis parietal, prótesis valvular o neoplasmas; procesos inflamatorios, incluyendo infecciones víricas como el virus Coxsackie B; estenosis coronaria provocada por radiación; anomalías congénitas en una arteria coronaria; adicción a la cocaína; así como otros numerosos trastornos como el síndrome de Hurler, la homocistinuria, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.²⁵ Aunque puede que el nexo de unión entre el IM y muchas de estas afecciones puede no sea muy seguro, lo que sí es importante recordar es que los factores de riesgo del IM pueden no ser del todo evidentes. Además de los pacientes con IM, se conoce que las concentraciones de cTnI también son elevadas en pacientes con angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y miocarditis.^9-11

Los médicos se enfrentan con frecuencia a complejas situaciones clínicas en las que no siempre es evidente la lesión de miocardio. Por ejemplo, los pacientes con traumatismos pueden presentar concentraciones elevadas de cTnI debidas a una contusión cardíaca.^20,36,37 En estos casos, el ensayo de CK-MB proporcionará información inespecífica, ya que las concentraciones en sangre pueden ser elevadas debido a la lesión del músculo esquelético. La elevada especificidad de los ensayos de cTnI para detectar lesiones cardíacas también se ha comunicado en pacientes con lesiones del músculo esquelético ocasionadas por la cirugía o el ejercicio intenso y las nefropatías.^17,20

En un reciente estudio encubierto en el que se medían las concentraciones de cTnI en las unidades de cuidados intensivos (UCI), los pacientes demostraron la utilidad del ensayo de cTnI para detectar daños cardíacos que no eran evidentes de ninguna otra forma. Según las concentraciones elevadas de cTnI, la lesión de miocardio estaba presente en 32 de 209 pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos médicos y respiratorios. De estos 32 pacientes, 12 (37,5%) habían sido diagnosticados con un IM por el personal de la UCI. Los 20 pacientes restantes (62,5%), incluyendo 15 de 188 pacientes ingresados sin diagnóstico cardíaco o cardiopulmonar, presentaban lesiones de miocardio que no habían sido reconocidas por el personal de la UCI. De los 20 pacientes con lesión de miocardio no reconocida, 4 no se habían evaluado para descartar complicaciones cardíacas, 5 presentaban concentraciones elevadas de CK-MB pero no se relacionaron con lesiones de miocardio, 4 no presentaron concentraciones elevadas de CK-MB y 7 presentaban concentraciones de CK-MB determinadas antes o mucho después del IM (según las características de las concentraciones de cTnI).³⁸

Inicio de página

Resumen

Los ensayos para la determinación de las concentraciones en sangre de los marcadores biológicos para lesiones cardíacas siguen siendo una herramienta importante para el diagnóstico de pacientes con posible lesión de miocardio. Muchos pacientes con un IM en desarrollo acuden al hospital con síntomas inespecíficos y presentan resultados de ECG sin un posible diagnóstico hasta en la mitad de todos los pacientes con IM. La troponina-I cardíaca es un marcador biológico con una especificidad y una sensibilidad elevadas para las lesiones de miocardio. Las concentraciones elevadas de otros marcadores biológicos utilizados en estos casos, como la CK-MB, no son específicos de lesiones cardíacas porque están presentes en concentraciones bajas en otros tipos de tejidos en todo el organismo. La cTnI se encuentra exclusivamente en el tejido cardíaco, por lo que las concentraciones en sangre elevadas sólo pueden ser el resultado de una lesión cardíaca. La Nacional Academy of Biochemistry (Academia Estadounidense de Bioquímia Clínica) ha propuesto el uso conjunto de la mioglobina y la cTnI como marcadores ideales para el diagnóstico del IM.

Además del infarto de miocardio, otras afecciones del miocardio pueden elevar las concentraciones de cTnI. Las concentraciones elevadas de cTnI en un paciente cuyo cuadro clínico no indica un IM deben considerarse como resultados positivos falsos, pero como un signo de otra lesión cardíaca que advierte de la necesidad de realizar otras investigaciones. Al examinar la historia de un paciente en búsqueda de factores de riesgo cardiovascular, se deben examinar las causas no ateromatosas del IM. Las concentraciones elevadas de cTnI también están presentes en afecciones distintas al IM, como la angina inestable, la insuficiencia cardíaca congestiva, la miocarditis, así como en complejas situaciones clínicas en las que la lesión cardíaca pueda no ser muy evidente, como en los casos de traumatismos o de pacientes de la UCI. Aunque se ha demostrado que el ensayo de cTnI es una valiosa herramienta de diagnóstico, los resultados obtenidos se deben interpretar siempre junto con los resultados de otras pruebas, como ECG o ecografías, y la historia y los síntomas del paciente. Además, los médicos no deben basarse únicamente en una única medición de ningún marcador cardíaco; se recomienda el uso de mediciones seriadas para realizar un diagnóstico preciso.

Inicio de página